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日付は2診療日以降から選択してください。(㊟当日、翌日に受診希望の方は電話予約をご利用ください。) 時刻は「13:00」または「18:00」から選択してください。それ以外の時刻をご希望の場合は近い方の時刻を選択し、「ご相談内容」の欄に実際にご希望の時刻を記入してください。
第1希望： 月---123456789101112日---12345678910111213141516171819202122232425262728293031時刻---13：0018：00 第2希望： 月---123456789101112日---12345678910111213141516171819202122232425262728293031時刻---13：0018：00
どうなさいましたか？(最優先のもの１つを選択)必須
痛い・しみる噛めない・噛みにくい見た目が気になる口が臭う歯ぐきの腫れ・出血詰め物や被せ物が取れた・壊れた義歯が合わない・壊れた歯間清掃時にデンタルフロスが切れる・ほつれる検診してほしい歯石・歯の汚れが気になるその他
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